時間：2020年7月29日
地點：江蘇省蘇州市虎丘區人民法院
案由：責任保險合同糾紛
案情：某電子公司員工阿龍曾長時間連續加班，一天又加班到近21點回家后出現身體不適，凌晨送醫終告不治。此前，公司為所有員工投保了雇主責任險，于是在對阿龍家屬進行相應賠償后，向保險公司理賠，后者以該險種應基于工傷為由拒賠，于是起訴保險公司要求其支付5萬元理賠金。
案情回放
2019年9月，某電子公司花費3.4萬元，向保險公司投保了總人數為400人的雇主責任險，保險期限至2020年9月30日止。
2019年12月25日，被保險人員工阿龍在家突發疾病，后經醫院搶救無效于次日死亡，診斷為呼吸心跳驟停。公司與阿龍家屬達成和解協議，補償9.2萬元后，于2020年初向保險公司提出理賠申請，但被告知審核不能通過，因為原告員工自發疾病不屬于保險范圍之內。
“保險合同約定了，被保險人的員工如因疾病導致身故的，被保險人可獲賠償金額為5萬元。”電子公司認為，被告在被保險人出現合同約定的保險事故后，應按約賠付被保險人保險金5萬元，且原告在員工死亡之后，也補償了死者家屬，原告未能得到被告理賠，向法院提起民事訴訟。
庭審現場
保險公司以“非工傷”為由拒賠
庭審過程中，被告保險公司一直拿“非工傷”說事兒。
“首先，原告公司投保的險種為雇主責任險，該保險系基于工傷保險條例設立，即保險范圍也應參照工傷保險賠償范圍。”被告代理人辯稱，工傷保險條例對員工因自身疾病死亡可視同工亡進行賠償有嚴格的限制，因此，原告要求按照雇主責任險進行賠償，應當參照工傷保險條例的視同工亡進行賠償。
原告還認為，其次，雇主責任險條款中，有明確的“免責條款”，具體包括：由于職業疾病以外的疾病、傳染病、分娩、流產以及因前述原因接受醫療、診療所致傷殘、死亡，保險人不負責賠償。被告方表示，“原告在投保單中，已蓋章對上述免責條款知曉。因此，本案中原告員工在家因自身疾病死亡，系我方免責事由之一，無需承擔賠償責任。”
“原告與死亡員工家屬簽訂和解協議，并支付款項，并非是按照法律規定應當承擔的經濟賠償。”被告保險公司提出，補償金額未經其確認，原告自愿支付，應由原告自行承擔。
證據顯示員工長期加班，每天超10小時
庭審現場，法庭調取證據查明，事發當日，阿龍在晚上20時21分打卡結束加班后，回到家中突發疾病。遂被急救送院救治，急診診斷為心跳呼吸驟停，于次日凌晨搶救無效死亡。隨后，相關機構出具居民死亡醫學證明，認定阿龍死亡原因為心跳呼吸驟停。
另查明，阿龍出事那天，即2019年12月25日，全天工作時間長達10小時以上。
法院還查明，就在阿龍死亡前兩個月內，即2019年10月25日至2019年12月25日，除2019年10月27日、11月3日、11月12日、11月24日、11月29日、12月1日、12月8日外，阿龍每日工作時間均長達10小時以上。
也就是說，60天中阿龍有53天的工作時間都超過10個小時。經審判員詢問，原告在庭審中陳述：“公司實行的是不固定休息日，沒有周六、周日雙休一說，上面考勤記錄排除的這7天，阿龍也并非都是全天休息，有幾天他還是正常上班的，只是工作時間沒達到十小時。”
法院判決
法院認為，本案所涉雇主責任險合同是當事人的真實意思表示，屬合法有效。保險合同訂立后，保險人按照約定的保險范圍承擔保險責任。本案所涉險種為雇主責任險，按照保險條款約定，保險范圍為被保險人的雇員因從事保險單所載明的工作而遭受意外事故或患與工作有關的國家規定的職業性疾病所致傷、殘或死亡的保險事故。
“雙方爭議焦點在于，阿龍的加班行為與其死亡結果之間是否存在因果關系。”主審法官王耀華認為，根據已查明事實，阿龍死亡原因系心臟呼吸驟停猝死，雖然其死亡發生在非工作時間、工作地點，但他死亡當日，工作時間長達10小時以上，且在死亡前兩個月內，除去7個休息日，其每日工作時間均長達10小時以上。
法院認為，世界衛生組織對猝死的定義為“平素身體健康或貌似健康的患者，在出乎意料的短時間內，因自然疾病而突然死亡”，說明猝死系因患者的自身疾病死亡，死亡起因于患者身體內部原因，但長時間內工作內容多、工作強度高、工作壓力大以及不健康的生活作息會有損身體健康，亦是一般人均知曉的生活健康常識。
阿龍死亡前一年時間內，有密集的加班行為存在，死亡當日也是加班至20時21分才回家休息，因此根據現有證據，法院雖無法得出阿龍加班與其猝死之間存在必然直接因果關系的結論，但根據其工作時長、加班情況以及當日加班后回家猝死這一過程的緊密度，并結合日常生活經驗法則，該因果關系亦同樣無法排除。
綜上，阿龍的死亡與工作具有一定因果關系，屬于雇主責任險合同約定的保險范圍，法院對原告請求被告支付5萬元保險理賠金的訴請予以支持。
法官說法
根據《工傷保險條例》，工傷認定須符合“在工作時間和工作崗位內，因工作原因受到事故傷害”的兩個基本條件，如果勞動者在工作時間和工作崗位內突發疾病死亡，還須符合在48小時之內經搶救無效死亡的條件。
王耀華表示，法律對工傷認定設置嚴格標準，以此防止工傷的認定過于草率，從而在更大范圍內有效保護絕大多數工傷職工的合法權益，完全有必要。
不過，對工傷認定設置嚴格的法定條件，并不意味著工傷的認定只能機械適用法條。本案中，阿龍的死因為心臟呼吸驟停，原因不知，尸體已火化，不再具備鑒定條件。審判人員認真搞清楚案件的每一個細枝末節， 盡管其長時間加班與死亡結果之間的因果關系未能形成證據優勢，無法得出阿龍加班與死亡結果之間存在必然直接的因果關系的結論，但該因果關系亦無法排除。所以法院認定其死亡與工作具有一定因果關系，屬于雇主責任險合同約定的保險范圍。
王耀華表示，加班，不是用人單位一句話的事，合法、合規才是底線。我國現行三種工時制度，即標準工時制、綜合工時制和不定時工時制，基本平均每日工作時間不超過8小時、每周不超過40小時，如有特殊情況確實需要延長工作時間，在保障勞動者身體健康的條件下延長工作時間每日不得超過3小時，每月不得超過36小時。
和諧勞動關系的構建，一方面取決于個人和單位之間都能夠積極履行勞動合同約定的各自義務，另一方面也來源于雙方對彼此的尊重、理解。用人單位應當健全規章制度，做到有章可循，降低訴訟風險；勞動者要加強自身的保護意識，明辨用人單位存在的強制或變相強制加班的行為，要有保留證據的意識和勇于維護自身權益的勇氣，依法維護自身的權益。 |
