刑事附帶民事訴狀
自訴人：________________
被告人：________________
案由：__________________________________________________________
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訴訟請求：
1. 追究刑事責任
2. 要求民事賠償
事實與理由：___________________________________________________________
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證據和證據來源，證人姓名和住所：____________________________________________________________
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此致
_______________人民法院
自訴人：
代書人：
年 月 日
附：本訴狀副本 份 |
